Nicht immer kann ein Kinderwunsch auf natürlichem Wege erfüllt werden. Für ungewollt kinderlose Paare sind dann die Möglichkeiten einer künstlichen Befruchtung oftmals die letzte Hoffnung. Die Medizin bietet verschiedene Verfahren der sogenannten assistierten Reproduktion. Dazu gehören die Insemination (Samenübertragung), In-vitro-Fertilisation (IVF), der Intratubare Gametentransfer (GIFT) und die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI).
Die ICSI ist in Deutschland das am häufigsten angewendete Verfahren der künstlichen Befruchtung und kommt inzwischen etwa dreimal so oft zum Einsatz wie die herkömmliche IVF. Pro Jahr finden mehr 45.000 ICSI-Behandlungen in Deutschland statt. Die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion ermöglicht die direkte Verschmelzung von Ei- und Samenzelle durch eine Injektion und führt so die Befruchtung der Eizelle gezielt herbei, während bei einer IVF Eizelle und Spermien im Reagenzglas selbstständig zusammenfinden müssen.
Was genau steckt hinter ICSI? Bei welchen Paaren wird diese Form der künstlichen Befruchtung eingesetzt? Wie läuft diese Kinderwunschbehandlung ab und wie sehen die Erfolgschancen aus? Welche gesundheitlichen Risiken und Komplikationen können bei dem Verfahren auftreten? Was kostet die Behandlung und welchen Anteil übernehmen die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen? Hier erfährst Du, was Du über die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion wissen solltest.
ICSI: Was ist eine Intrazytoplasmatische Spermieninjektion?
Die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion ist eine Methode der assistierten Befruchtung und wird als weiterentwickelte, speziellere Form der In-vitro-Fertilisation angesehen.
Bei einer IVF, quasi einer gewöhnlichen Befruchtung im Glas, schwimmen Ei- und Samenzellen zusammen in einer Nährlösung. Dort sollen die Spermien die Eizellen spontan auf natürlichem Wege ohne äußere Hilfe befruchten. Bei der ICSI hingegen wird die Befruchtung direkt unter einem Mikroskop herbeigeführt. Dafür injizieren Reproduktionsmediziner:innen im Labor ein einzelnes Spermium mit einer sehr feinen Nadel direkt in das Innere der reifen Eizelle. Daher wird das ICSI-Verfahren auch als Mikroinsemination oder Mikroinjektion von Spermien bezeichnet.
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Die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion findet hauptsächlich dann Anwendung, wenn eine Fruchtbarkeitsstörung des Mannes die Ursache eines unerfüllten Kinderwunsches ist. In dem Fall stellt die ICSI oftmals die einzige Möglichkeit dar, überhaupt eine Schwangerschaft herbeizuführen.
Am häufigsten angewandt wird die ICSI-Methode, wenn die Spermienqualität schlecht ist. Es können zu wenig oder gar keine befruchtungsfähigen Spermien im Ejakulat enthalten sein oder die Spermien sind deformiert, zu träge, zu unbeweglich, zu langsam und dadurch nicht mehr in der Lage, die Eizelle der Frau aktiv zu befruchten. Manchmal fehlt den Samenzellen auch die Kraft, die schützende Hüllmembran der Eizelle, die sogenannte Zona pellucida, zu durchdringen.
Sind die Samenleiter verschlossen oder waren vorherige Versuche der Befruchtung mittels IVF nicht erfolgreich, kann ebenfalls eine ICSI durchgeführt werden.
Indikationen für die ICSI im Überblick:
- Schlechte Spermienqualität
- Verschlossene Samenleiter
- Erfolglose Versuche der In-vitro-Fertilisation (IVF)
ICSI: Ablauf
Im ersten Schritt der ICSI findet bei Frauen eine Hormonbehandlung statt. Dann werden die befruchtungsfähigen Eizellen bei der Frau und Samenzellen beim Mann entnommen und im Labor entsprechend aufbereitet. Im nächsten Schritt folgt dann die künstliche Befruchtung durch die eigentliche ICSI. War die Befruchtung erfolgreich, werden maximal drei, in der Regel aber nur zwei befruchtete Eizellen in die Gebärmutter gesetzt.
Ablauf einer ICSI im Überblick:
- Hormonelle Stimulation der Frau
- Gewinnung männlicher Spermien
- Entnahme weiblicher Eizellen
- Intrazytoplasmatische Spermieninjektion mit Befruchtung der Eizelle
- Embryotransfer
1. Hormonelle Stimulation der Frau
Die hormonelle Stimulation im Vorfeld einer ICSI erfolgt durch die Gabe hochdosierter Hormon-Präparate, die in Form von Tabletten oder Injektionen verabreicht werden können. Ziel der hormonellen Stimulation ist die Förderung der Eizellreifung. Durch regelmäßige Ultraschalluntersuchungen zur Messung der Follikelgröße und Bluttests zur Bestimmung der Hormonspiegel wird überprüft, wie viele Eizellen bzw. Eibläschen (Follikel) sich in den Eierstöcken gebildet haben, wie das Wachstum der Follikel voranschreitet und ob ausreichend Eizellen für eine Befruchtung zur Verfügung stehen.
Haben die Follikel einen Durchmesser von 18 bis 20 mm erreicht, sind sie reif für den Eisprung. Dieser wird mit einer hCG-Hormonspritze (human Chorionic Gonadotropin) eingeleitet. Nach ca. 36 Stunden können dann mehrere Eizellen für die ICSI entnommen werden.
Während der hormonellen Stimulation können Frauen unter Nebenwirkungen wie Hitzewallungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, depressive Verstimmungen leiden. In seltenen Fällen kann auch das sogenannte ovarielle Überstimulationssyndrom (OHSS) auftreten, das u. a. mit vergrößerten Eierstöcken einhergeht und Bauchschmerzen, Übelkeit sowie Atemnot hervorrufen kann. Bei einem schweren Grad bedarf dies einer stationären Behandlung.
2. Gewinnung männlicher Samenzellen
Männliche Spermien können auf unterschiedlichen Wegen gewonnen werden. Die einfachste Methode ist die Masturbation, die im Idealfall direkt vor Ort stattfindet, damit die Samenprobe frisch ist.
Nach der Gewinnung von Samenzellen wird in ein Spermiogramm durchgeführt, um das Ejakulat des Mannes zu analysieren, denn es liefert Erkenntnisse zur Zeugungsfähigkeit der Spermien. Die Bewertung erfolgt nach vorgegebenen Standards der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Unter einem Mikroskop wird die Qualität der Spermien bezüglich der Form, Anzahl und Beweglichkeit beurteilt. Bestandteil der Untersuchung sind außerdem der Geruch, die Farbe, das Volumen und der pH-Wert der Samenflüssigkeit.
Wird bei der Untersuchung festgestellt, dass sich im Ejakulat keine schnell beweglichen Spermien befinden, können Reproduktionsmediziner:innen versuchen, Samenzellen mithilfe eines operativen Eingriffs zu gewinnen. Dafür gibt es zwei Verfahren – die Gewinnung von Spermien aus Gewebeproben des Hodens (Testikuläre Spermienextraktion oder TESE) und die Entnahme von Spermien aus den Nebenhodenkanälchen (Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration oder MESA).
Da die Samenzellen bei der ICSI gezielt in die Eizellen gespritzt werden, können im Vergleich zur IVF auch Spermien mit deutlich eingeschränkter Spermienfunktion zur Befruchtung dienen. Ein klarer Vorteil der ICSI besteht darin, dass nur ein gutes Spermium pro Eizelle benötigt wird.
Verfügt der Mann über keine Spermien, gibt es in Deutschland noch die Möglichkeit, für die ICSI auf die Spermien eines Spenders zurückzugreifen.
Nach der Entnahme werden die Samenzellen im Labor aufbereitet, d. h. gereinigt und in eine Nährlösung gebracht, und bis zur ICSI tiefgefroren.
3. Entnahme weiblicher Eizellen
Die Eizellen für die ICSI gewinnen die Mediziner:innen, indem sie mithilfe einer Ultraschallsonde und einer feinen Nadel die reifen Follikel punktieren und so die Eizellen entnehmen. Dieser operative Eingriff wird als Follikelpunktion bezeichnet. Er erfolgt über die Scheidenmuskulatur und häufig unter einer kurzen Vollnarkose. Unmittelbar danach wird unter einem Mikroskop die Eizelle aus der Follikelflüssigkeit ausgewählt. Der Vorgang wird mit jeder Eizelle wiederholt.
Am Tag der Follikelpunktion muss auch das aufbereitete Sperma des Mannes bereitstehen, damit die ICSI durchgeführt werden kann.
4. Intrazytoplasmatische Spermieninjektion mit Befruchtung der Eizelle
Die tatsächliche ICSI, also die Injektion eines Spermiums, erfolgt in einem Labor einer Kinderwunschklinik oder -praxis. Nach der erfolgreichen Eizellenentnahme aus den Eierstöcken wird jeweils eine einzelne befruchtungsfähige Samenzelle des Mannes direkt in das Innere einer reifen Eizelle injiziert. Der Eingriff findet unter einem speziellen Mikroskop statt, damit das Spermium zielgenau mit einer sehr feinen Nadel in das Innere der Eizelle gebracht werden kann.
Nach dem Prozedere werden die Eizellen in einem Brutschrank des Labors aufbewahrt. Am nächsten Tag wird kontrolliert, ob die Eizellen befruchtet wurden. War die Befruchtung erfolgreich, verbleiben die Eizellen für weitere zwei bis fünf Tage im Brutschrank. Dort sollen sie sich weiter entwickeln und anschließend in die Gebärmutter gesetzt werden.
Ein Vorteil der ICSI ist, dass auch Spermien mit eingeschränkter Beweglichkeit verwendet werden können, da die Spermien nicht mehr selbständig den Weg zur Eizelle zurücklegen müssen. Die Samenübertragung durch die Injektion verspricht eine sichere Befruchtung der Eizelle. In fast 95 Prozent aller ICSI-Behandlungen findet eine Fertilisation statt. Ob sich die befruchtete Eizelle im weiteren Verlauf entsprechend weiterentwickelt, kann hingegen nicht garantiert werden.
5. Embryotransfer: Einsetzen der Embryonen in die Gebärmutter
Bei dem Embryotransfer werden maximal drei befruchtete Embryonen in die Gebärmutter eingesetzt. Diese sollen sich nun in die Gebärmutterschleimhaut einnisten und weiterentwickeln.
Die für den Transfer ausgewählten Embryonen werden mit einer Spritze aufgezogen und direkt in die Gebärmutterhöhle gespült. Der Eingriff ist schmerzfrei und dauert nur wenige Minuten.
Um die Embryonen bei der Einnistung in die Gebärmutter zu unterstützen, sollten Frauen für zwei oder drei Tage nach dem Transfer gewisse Vorsichtsmaßnahmen einhalten: Sie sollen sich schonen, Stress vermeiden und auf Geschlechtsverkehr oder schwere körperliche Arbeiten verzichten.
ICSI: "Schlüpfhilfe" durch "Assisted Hatching"
Das sogenannte Assisted Hatching ist ein modernes, im Rahmen einer IVF oder ICSI einsetzbares Verfahren, das den Embryo dabei unterstützen soll, die schützende und stabile Hüllmembran, die sogenannte Zona pellucida (Glashaut), zu durchbrechen. Dieses Schlüpfen der befruchteten Eizelle aus der Eihülle ist erforderlich, damit sich der Embryo in die Gebärmutterschleimhaut einnisten kann.
Manchmal ist die Schutzschicht zu fest oder zu dick, so dass der Embryo den Durchbruch aus eigener Kraft nicht schafft und somit keine Einnistung stattfindet. In solchen Fällen kann medizinische "Schlüpfhilfe" geleistet werden, bevor der Embryo in die Gebärmutter transferiert wird.
Beim Assisted Hatching, also dem "assistierten Ausschlüpfen" wird entweder ein spezieller Laser eingesetzt oder eine Enzymlösung aufgetragen, um die Zona pellucida an einer Stelle etwas zu verdünnen. Eine weitere Option ist der Eingriff mit einer feinen Glasnadel, mit der die Glashaut vorsichtig eingeritzt wird. Das soll dem Embryo ermöglichen, die stabile Hülle leichter zu durchbrechen.
Die Studienlage zu diesem Verfahren ist jedoch kontrovers: einige Studien zeigten, dass die Schwangerschaftsrate dadurch erhöht ist, andere Studien wiederum konnten keinen Vorteil bestätigen.
ICSI: Schwangerschaftstest
Nach dem Embryotransfer müssen sich Paare für ca. zwei Wochen gedulden. Dann wird ein Schwangerschaftstest in einer gynäkologischen Praxis oder in der Fertilitätsklinik durchgeführt. Das genaue Datum wird von den Behandelnden bestimmt. Bei der Blutuntersuchung spielt der Wert des human Chorion Gonadotropins (hCG) eine zentrale Rolle. hCG gilt als das bekannteste Schwangerschaftshormon, denn der Wert zeigt an, ob eine Schwangerschaft vorliegt oder nicht. Liegt eine Schwangerschaft vor, steigt der hCG-Wert ab dem Zeitpunkt der Einnistung im Blut deutlich an. Ab dem sechsten bis neunten Tag kann hCG im Blut nachgewiesen werden.
Man geht davon aus, dass das Hormon zudem für typische Schwangerschaftssymptome wie Übelkeit, Müdigkeit und angespannten Brüsten verantwortlich ist, denn es wirkt sowohl auf die Gebärmutter als auch auf den gesamten Körper.
PISCI: Eine erweiterte Form der ICSI
Eine besondere, erweiterte Form der ICSI ist die sogenannte PICSI oder Physiologische Intrazytoplasmatische Spermieninjektion. Bei einer physiologischen ICSI richtet sich das Augenmerk besonders auf die Qualität der Spermien. Ziel ist es, reife von unreifen Samenzellen zu unterscheiden und somit die bestmögliche Spermienqualität für die ICSI zu gewährleisten.
Um diese Samenselektion zu ermöglichen, kommt ein sogenannter Hyaluron-Bindungstest zum Einsatz. Hyaluronsäure ist ein wichtiger Baustein der äußeren Hülle von Eizellen. Mithilfe von mit Hyaluronsäure beschichteter Laborschalen kann überprüft werden, ob Spermien über entsprechende Hyaluronsäure-Rezeptoren verfügen. Dank dieser Rezeptoren können sich die Spermien an die Hülle der Eizelle binden und sie befruchten.
Die Hyaluronsäure-Rezeptoren spielen für den Prozess der Selektion eine besondere Rolle. Bei unreifen Spermien oder Samenzellen mit defektem Erbmaterial können sie nämlich fehlen, was wiederum die Befruchtung der Eizelle verhindert. Mit dem Hyaluron-Bindungstest wählen Fortpflanzungsmediziner:innen gezielt nur die Spermien aus, die über möglichst intaktes Erbmaterial verfügen, eine gewisse Reife und hohe Qualität aufweisen.
Die PICSI kann zum Einsatz kommen, wenn Paare bereits einige Fehlversuche der ICSI hinter sich haben, weil die Befruchtungen erfolglos blieben, keine Einnistung der befruchteten Eizelle in der Gebärmutter stattfand oder wiederholte Fehlgeburten auftraten.
ICSI: Risiken
Wie jede Form der künstlichen Befruchtung ist auch eine ICSI nicht risikolos. Bei einer ICSI werden ein bis drei befruchtete Embryonen in die Gebärmutter eingesetzt. Werden mehrere eingesetzt, besteht ein erhöhtes Risiko für eine sogenannte Mehrlingsschwangerschaft.
Eine Schwangerschaft mit Zwillingen oder Drillingen beansprucht den weiblichen Körper deutlich mehr, als es bei nur einem Kind der Fall ist. Zudem treten bei Frauen mit Zwillingen und Drillingen häufiger vorzeitige Wehen oder Frühgeburten auf. Frühgeburten stellen immer auch ein Gesundheitsrisiko dar und können die geistige und körperliche Entwicklung des Kindes einschränken.
Das fortgeschrittene Alter von Frauen gilt generell als Risikofaktor für Früh- oder Fehlgeburten. So steigt die Rate an Fehlgeburten z. B. von etwa 9 Prozent im Alter von 20 bis 25 Jahren auf 20 Prozent aller Schwangerschaften bei den 35-jährigen Frauen. Bei über 45-Jährigen steigt die Gefahr einer Fehlgeburt auf 75 Prozent.
Auch das Risiko für Fehlbildungen ist bei künstlichen Befruchtungen wie der ICSI gegenüber einer natürlichen Empfängnis erhöht. Zu dem Ergebnis kommt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das oberste Beschlussgremium im deutschen Gesundheitswesen, nach einer Überprüfung.
ICSI: Erfolgsaussichten
Die Erfolgsrate der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion unterscheidet sich nicht sonderlich von denen der herkömmlichen IVF-Behandlung: Bei einer ICSI liegt die Chance auf eine Schwangerschaft bei mehr als 30 Prozent. Die Aussichten auf Erfolg steigen, je häufiger ein Embryotransfer durchgeführt wird. Die Geburtenrate nach einer ICSI liegt bei etwa 23 Prozent.
Eine Garantie, ob es überhaupt zu einer Schwangerschaft kommt oder ob die Schwangerschaft im weiteren Verlauf erfolgreich ist, gibt es letztendlich nicht. Viele Faktoren spielen dabei eine Rolle. Dazu gehören neben dem Lebensalter der Frau auch ihr allgemeiner Gesundheitszustand und ihr Lebensstil.
ICSI: Kosten
Der Preis für die ICSI liegt durchschnittlich bei etwa 5.500 Euro. Die gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) übernehmen nach Antragstellung die Hälfte der Kosten für eine ICSI und dafür benötigte Medikamente. Die Erstattung wird aber nur für maximal drei Versuche genehmigt. Zusätzliche Kosten durch eine PICSI-Behandlung übernehmen die GKV nicht und die anfallenden zusätzlichen Kosten von rund 200 Euro müssen selbst bezahlt werden.
Damit 50 Prozent der Kosten durch GKV erstattet werden, müssen Paare mit Kinderwunsch bestimmte Voraussetzungen erfüllen:
- Das Paar muss heterosexuell und verheiratet sein.
- Aussicht auf Erfolg der künstlichen Befruchtung muss gegeben sein.
- Altersgrenze für Frauen liegt zwischen 25 bis 40 Jahre.
- Altersgrenze für Männer liegt zwischen 25 bis 50 Jahre.
- Nach Sterilisation ohne Krankheitsgrund besteht kein Anspruch auf Kassenleistung.
- Röteln-Impfschutz, negativer HIV- und Hepatitis-Test müssen vorliegen.
Eine begleitende Psychotherapie im Rahmen der ICSI gilt nur dann als Pflichtleistung der Krankenkassen, wenn der:die behandelnde Ärzt:in eine Überweisung an eine:n Fachärzti:n, oder anerkannte:n Diplom-Psycholog:in ausstellt.
Bei privaten Krankenversicherungen (PKV) ist die Kostenerstattung einer künstlichen Befruchtung mit weniger Auflagen verbunden. In der Regel liegt der Anteil der Kostenübernahme einer ICSI durch die PKV bei 100 Prozent. Paare müssen dafür nicht verheiratet sein, es bestehen keine Altersgrenzen und auch die Anzahl der Versuche ist nicht reglementiert.
